PHDA

Perguntas e respostas

Lançámos o desafio ao Dr. José Boavida Fernandes para dar a resposta a 10 perguntas sobre a PHDA.
O QUE É A PHDA?
É o problema neurocomportamental mais prevalente na criança de idade escolar, afetando nesta faixa etária 5-7% da população. Múltiplos estudos mostram que cerca de 2,5-3% de adolescentes e adultos têm PHDA.
O diagnostico é clinico e feito com base em critérios diagnóstico. Os mais utilizados são os da Academia Americana de Psiquiatria, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5).
De acordo com a DSM 5, há 3 formas de apresentação: Uma forma predominantemente hiperativa e impulsiva, uma forma predominantemente desatenta e uma forma combinada.
PORQUE É QUE A PHDA É IMPORTANTE?

Contrariamente ao que se pensava, a PHDA não é um distúrbio benigno e pode causar problemas devastadores ao longo da vida. É uma das perturbações neurocomportamentais mais frequentes na criança e adolescente. É um problema crónico que em grande percentagem persiste na vida adulta.

A PHDA raramente cursa isolada, associando-se frequentemente a comorbilidades (dificuldades específicas de aprendizagem, perturbação de oposição, da conduta, da linguagem, do humor, de ansiedade, etc.), com relevância em termos de orientação diagnóstica e terapêutica.
MAS HÁ VÁRIAS INTERPRETAÇÕES SOBRE A PHDA, OU NÃO?

A PHDA está claramente entre os problemas de saúde em geral e do neurodesenvolvimento em particular, mais investigados. Milhares de profissionais em todo o mundo, das áreas da psicologia, psiquiatria, neurologia, neurofisiologia, imagiologia, genética e outras, dedicam as suas carreiras e a sua investigação a este problema.

Há hoje um consenso mundial, entre as diferentes sociedades científicas, como as academias europeias e americanas de pediatria, pedopsiquiatria, psiquiatria, a federação mundial de PHDA ou a rede europeia de estudo da PHDA Eunethydis, relativamente às orientações diagnósticas e terapêuticas desta perturbação.
É FREQUENTE PASSAR A INFORMAÇÃO PARA A POPULAÇÃO DE QUE A PHDA NÃO EXISTE E QUE HÁ PROFISSIONAIS A FAVOR E PROFISSIONAIS CONTRA ESTE DIAGNÓSTICO?

É verdade. Utiliza-se a opinião de médicos ou outros profissionais não peritos, que veiculam a opinião de que a PHDA não existe, é uma fraude ou um problema benigno e colocam-se em contraste com os resultados da mais avançada investigação científica, como se ambas as opiniões tivessem igual mérito. Passa-se muitas vezes para a opinião pública a ideia, de que entre profissionais igualmente experientes na área, há duas correntes, ambas de igual validade científica.

Tenta-se fazer crer que a PHDA é um problema social, onde crianças “normais”, sem qualquer problema para além de serem um pouco irrequietas ou até “mal educadas” , são rotuladas de “hiperativas” e consideradas “doentes” apenas com o propósito de as medicar. Desta forma, lança-se a desinformação, levando em última análise a uma ausência de procura de ajuda e tratamento adequados por quem necessita, ou à confusão de quem já é acompanhado em consultas.
A PHDA É UM PROBLEMA RESULTANTE DE FATORES AMBIENTAIS OU TEM UMA BASE BIOLÓGICA?

Apesar da importância de fatores ambientais, nomeadamente o ambiente sociofamiliar, no agravamento ou proteção relativamente às queixas de PHDA, raramente são a causa primária do seu surgimento.

Está hoje plenamente comprovado que a PHDA é uma condição neurobiológica, com marcada etiologia genética, envolvendo disfunção de várias regiões específicas do cérebro, concretamente o córtex pré-frontal e suas conexões com os núcleos da base e cerebelo.

A investigação deixa claro que a disfunção cerebral da PHDA envolve importantes áreas neurocognitivas (função executiva, memórias de trabalho, linguagem, atenção e controle motor), prejudicando o funcionamento académico, familiar, ocupacional e social.

QUAL A EVOLUÇÃO DA PHDA?

Antes pensava-se que a PHDA evoluia sempre bem.

Múltiplos estudos de seguimento mostram que em indivíduos com PHDA há taxas muito superiores de retenção e abandono escolar.

Como adultos, apresentam taxas de produtividade muito inferiores e mais problemas no emprego e na família. Participam mais em atividades antissociais, consomem mais drogas ilícitas, são mais propensos a gravidez na adolescência, doenças sexualmente transmissíveis, múltiplos acidentes de viação, depressão, transtornos de personalidade e criminalidade.

QUANDO ESTÁ RECOMENDADA UMA INTERVENÇÃO NÃO FARMACOLÓGICA?

Uma abordagem não farmacológica isolada, está recomendada para a PHDA em crianças pré-escolares ou nas situações mais ligeiras, sem grande impato no funcionamento da criança.

Em situações moderadas ou graves, com grande impacto no funcionamento, desempenho e autoestima da criança, após uma adequada avaliação por equipa interdisciplinar, é recomendada a medicação em associação com medidas não farmacológicas.

A suplementação com ácidos gordos poli-insaturados, pode melhorar o desempenho, particularmente em situações menos graves, em associação à medicação ou quando os pais a recusam.

QUANDO SE DEVE INTRODUZIR MEDICAÇÃO?

A introdução da medicação deve ser sempre ponderada caso a caso.

O inicio de medicação é sempre decidido pelos pais, depois de devidamente informados e a sua continuidade dependerá dos ganhos obtidos e dos eventuais efeitos secundários.

O metilfenidato (MPH) é o fármaco de 1ª linha no tratamento da PHDA, de acordo com todas as “guidelines” internacionais, com efeitos positivos muito claros na redução da hiperatividade e impulsividade, no aumento das capacidades atencionais e cognitivas.

O MPH é o psicoestimulante mais estudado e mais utilizado na criança, com um nível de eficácia próximo dos 80% e padrões de segurança ímpares no contexto dos psicofármacos.

Atualmente está disponível em Portugal um segundo fármaco, não estimulante, a atomoxetina. Tem indicações clinicas precisas, como fármaco de 2ª linha, concretamente no insucesso ou contraindicações ao MPH. Pode ser utilizado como fármaco de 1ª linha em crianças que apresentem níveis de ansiedade elevados ou que necessitem duma ação ao longo das 24horas, ou naquelas em que os pais recusam psicoestimulantes. Apesar de ser um fármaco mais recente, tem bons niveis de segurança e eficácia.

TEM SIDO RELATADO NA COMUNICAÇÃO SOCIAL, UM AUMENTO EXAGERADO DO USO DA MEDICAÇÃO, QUAL A RAZÃO?

Várias razões, algumas bem óbvias, estão subjacentes a um aumento enorme do uso de medicação, concretamente o MPH, nos últimos 10 anos e a um ainda previsível crescimento do uso destes fármacos nos próximos anos:

  1. A PHDA é uma patologia altamente prevalente e a sensibilidade para o problema, por parte de pais, professores, médicos de família, pediatras, pedopsiquiatras, neuropediatras e da sociedade em geral, tem aumentado significativamente.
  2. O nível da exigência e competitividade do ensino é hoje consideravelmente superior ao de há alguns anos (em contraste com uma redução dos apoios educativos).
  3. O MPH tem grande eficácia, com excelente tolerância e só está disponível em Portugal desde final de 2003.
  4. O número de consultas especializadas em Portugal, aumentou exponencialmente na última década, provavelmente mais do que a prescrição de MPH. Inicialmente apenas os serviços de neuropediatria ou pediatria dos grandes centros, importavam o MPH diretamente.
  5. Com a introdução do fármaco no mercado e a adesão dos serviços de pedopsiquiatria, inicialmente renitentes à terapêutica com psicoestimulantes, a criação de consultas de neurodesenvolvimento em todos os serviços de pediatria, e a disseminação de centros de desenvolvimento privados por todo o País, “democratizou-se” e generalizou-se a nível nacional, o acesso de crianças com PHDA a serviços especializados.
  6. O aumento previsível nos próximos anos do uso por crianças e jovens do sexo feminino. Tradicionalmente a ênfase e a justificação para a medicação, residia nos comportamentos disruptivos e nos seus efeitos no funcionamento da sala de aulas. Cada vez mais se conclui que o défice de atenção é o problema com mais impacto na progressão escolar e as raparigas, por serem essencialmente desatentas, têm sido alvo de subdiagnóstico, situação que está gradualmente a ser corrigida.
  7. Só recentemente o MPH e a Atomoxetina foram aprovados para uso nos adultos e só agora começam a surgir nalguns serviços de psiquiatria, consultas de hiperatividade para adultos, ainda de forma muito residual, sendo espectável um aumento de prescrição nesta faixa etária.

Desta forma, o aumento significativo verificado na utilização de MPH na população portuguesa está na sua maioria justificado. Pelas razões expostas e pela transposição para o nosso País dos dados de prevalência internacionalmente aceites, uma grande percentagem de crianças e jovens com PHDA continuam sem encaminhamento para os serviços adequados. Sendo assim, será previsível uma continuação do crescimento da prescrição de fármacos para a PHDA.
COMO EVITAR O EXCESSO DO USO DE MEDICAÇÃO?

A monitorização cuidada da utilização de psicofármacos em geral e psicoestimulantes em particular é de grande importância e deve ter como alvo principal o comércio pela internet.

Às consultas especializadas nesta patologia, devem ser garantidas as condições técnicas necessárias. Equipas interdisciplinares incluindo médico, psicólogo, técnico superior de educação e assistente social, assegurando um diagnóstico e uma avaliação adequadas, podem dar um importante contributo para a redução ao mínimo da margem de erros e de eventuais excessos.

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